Sebuah Pengantar
“Words are, of course, the most powerful drug used by mankind.” – Rudyard Kipling
Bismillahirrahmaanirrahiim..
Assalammu’alaikum warahmatullahi wabarakaatuh..
Komunikasi dokter dengan pasien adalah salah satu kunci utama keberhasilan tata laksana penyakit pasien. Melalui blog ini saya berupaya menjembatani bahasa “dewa” yang digunakan dunia medis supaya bisa lebih dimengerti masyarakat awam.
Tentunya topik yang dibahas di sini sesuai dengan bidang yang saya tekuni yakni Orthopaedi. Pembaca dapat memilih artikel sesuai menu utama di atas site ini.
Beberapa ilustrasi kasus yang ada di site ini adalah kasus-kasus yang saya kerjakan sendiri maupun bersama kolega orthopaedi saya di RSUD Cilegon, dr. Arie Soetoto. Nama dan penanda identitas lain tentu saja dirahasiakan sesuai etika.
Semoga blog ini bisa bermanfaat bagi kita semua dan menjadi jembatan pemahaman masyarakat awam terhadap orthopaedi. Amien.
Wassalam,
dr. Rizky Notario Haryanto Putro
Spesialis Orthopaedi & Traumatologi
Apa sih orthopedi itu?
Frontispiece of Nicolas Andry de Bois-Regard, Orthopédie, 1741
Banyak orang berpikir bahwa orthopedi hanya meliputi patah tulang dan berhubungan dengan operasi. Sebenarnya orthopedi jauh lebih luas dari itu, orthopedi bukan cabang ilmu bedah, melainkan cabang dari ilmu kedokteran.
Orthopedi menangani berbagai kelainan dan perlukaan sistem muskuloskeletal. Lantas sistem muskuloskeletal itu apa? Muskulo = otot, skeletal = tulang, jadi otot dan tulang saja dong? Lebih luas dari itu juga, sistem ini meliputi segala sesuatu yang berkaitan dengan alat gerak kita dari leher sampai ujung jari-jari kaki.
Jadi seorang dokter orthopedi terlatih untuk menangani segala macam keluhan alat gerak dari leher sampai ujung jari kaki, mulai dari rasa nyeri, kelemahan, kelumpuhan, kesemutan, luka sampai kaku dari bayi sampai orang lanjut usia.
Metode penanganan orthopedi pun bukan melulu melalui operasi atau pembedahan. Obat-obatan, alat bantu, gips, perubahan perilaku, semua dapat menjadi modalitas.
Lantas kata orthopedi sendiri artinya apa? Berasal dari kata orthos=lurus dan pais=anak, orthopedi pertama kali dicetuskan oleh Nicolas Andry tahun1741 dalam bukunya Orthopaedia, or the Art of Preventing and Correcting Deformities in Children. Meskipun kata orthopaedi kurang mencakup jangkauan ilmunya, namun ia terus digunakan selama lebih dari dua abad dan sepertinya tidak mungkin untuk diganti.
Pengapuran (Osteoarthritis/OA)
Proses pengapuran atau Osteoarthritis (OA) sebenarnya bisa terjadi di sendi mana saja di tubuh. Namun demikian, lutut adalah sendi yang paling sering terkena OA dibandingkan sendi-sendi yang lain. Umumnya OA lutut terjadi seiring proses penuaan, meskipun sebenarnya kedua proses ini berbeda perjalanannya.
Ada beberapa faktor yang terkait dengan risiko lebih rentan terkena OA, antara lain: jenis kelamin perempuan, berat badan berlebih, riwayat OA dalam keluarga, dan riwayat patah tulang yang garis patahnya mengenai lutut. Berat badan yang berlebihan dan kurangnya pergerakan sendi lutut ditengarai beberapa penelitian turut menyumbang terjadinya OA. Dengan demikian gaya hidup yang kurang bergerak (sedentary lifestyle) juga turut menyumbang banyaknya kejadian OA di masyarakat.
Keluhan yang dialami penderita OA adalah nyeri di lutut. Ini harus dibedakan dengan nyeri yang menjalar baik dari panggul atau saraf tulang belakang. Dokter orthopedi Anda akan memeriksa Anda dengan seksama untuk menentukan sumber masalahnya. Nyeri akan lebih berat bila digunakan untuk naik turun tangga. OA yang berat bahkan membuat penderitanya tidak dapat berjalan karena nyeri.
Derajat keparahan OA dapat ditentukan melalui foto rontgen. Untuk derajat 1-2, pemberian obat minum dan suntikan, disertai fisioterapi dan perubahan gaya hidup dapat memperlambat perburukan yang terjadi. Perubahan gaya hidup yang dimaksud adalah penurunan berat badan dan olah raga tanpa beban seperti berenang dan sepeda statis.
TB Tulang Belakang
Kita sering melihat di media massa penyuluhan dari pemerintah mengenai penyakit Tuberkulosis (TB). Masyarakat mengenal TB sebagai penyakit paru. Namun di dunia orthopaedi TB merupakan kuman yang tidak asing lagi.
Infeksi TB yang akan dibahas pada artikel ini adalah infeksi TB yang menyerang tulang belakang atau lebih dikenal dengan spondylitis TB. Selama ini pasien-pasien yang saya temui cukup banyak yang tidak langsung terdiagnosis sebelum bertemu dengan dokter orthopaedi.
Memang keluhan awal dari spondylitis TB tidak khas dan dapat berupa nyeri punggung saja pada tahap-tahap awal. Gejala-gejala konstitusional seperti penurunan berat badan, keringat malam, batuk-batuk lama, dan demam jarang muncul dengan jelas. Pemeriksaan penunjang foto rontgen baru akan terlihat jelas setelah kerusakan pada tulang belakang lebih dari 30%. Pemeriksaan Magnetic Resonance Imaging (MRI) lebih sensitif dan dapat mendeteksi dari awal, namun terlalu memakan biaya untuk screening tahap awal.
Pemeriksaan paling sederhana adalah dari laboratorium berupa penanda radang seperti Laju Endap Darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP) yang melebihi batas normal. Penanda spesifik seperti PAP-TB atau PCR-TB juga dapat mendeteksi.
Salah satu contoh adalah pada pasien saya yang berusia lanjut dengan keluhan nyeri yang menjalar sampai ke kaki dan kelemahan pada gerakan pegelangan kaki. Pengobatan dengan obat-obatan tidak memperbaiki semua keluhan. Ketika dilakukan screening didapati LED dan CRP yang tinggi. Pemeriksaan MRI dengan kontras menunjukkan penyangatan yang khas untuk infeksi kuman TB.
Pasien kemudian diberikan obat anti tuberkulosis (OAT) selama 2 minggu, dilanjutkan operasi untuk pembersihan tulang belakang dan memasang implan untuk menstabilkan. Keluhan nyeri degeneratif pada segmen tulang belakang di bawah segmen yang terinfeksi pada pasien juga ditangani sekaligus dengan operasi ini.
Selesai operasi pasien sudah tidak mengeluhkan nyeri dan berangsur-angsur berjalan normal.
Nyeri Punggung Degeneratif
Seperti yang telah dijelaskan pada pengantar mengenai nyeri punggung, nyeri pada penyakit degeneratif disebabkan oleh penekanan pada saraf akibat proses penuaan.
Kejadian yang ditengarai menjadi asal muasal dari nyeri degeneratif adalah proses penuaan diskus yang menjadi bantalan antar tulang. Kandungan air yang ada dalam diskus menurun sehingga kekenyalan bantalan berkurang. Hal ini membuat jarak antar tulang menyempit karena ketinggian diskus berkurang. Dapat juga cincin yang menjaga diskus robek, sehingga sebagian diskus menonjol ke belakang dan menekan saraf menimbulkan rasa sakit saat membungkuk (lihat panah hitam gambar di bawah sebelah kanan).
Beban pun ditanggung oleh dua sendi facet yang ada di belakang, sehingga sendi facetpun rusak dan membengkak. Struktur ini tidak stabil dan menimbulkan rasa nyeri, tubuh pun membentuk tulang tambahan (osteofit) untuk menstabilkan. Osteofit ini dapat menekan cabang saraf yang keluar dari tulang belakang. Apabila cabang saraf tertekan maka nyeri yang dirasakan menjadi menjalar ke kaki dan terasa panas atau kesemutan (lihat gambar di bawah sebelah kiri, 2 panah hitam sejajar).
Tata laksana pada pasien dengan punggung degeneratif selalu dimulai dengan pemberian obat terlebih dahulu untuk melihat respon terhadap obat. Fisioterapi juga dapat membantu mengurangi rasa nyeri. Setelah beberapa minggu dalam pengobatan, dokter orthopedi akan menentukan apakah pengobatan dilanjutkan atau perlu dilakukan operasi.
Namun demikian ada kalanya pasien datang dengan keluhan yang cukup hebat dan terjadi kelemahan anggota gerak sehingga diambil keputusan untuk dilakukan operasi. operasi pada nyeri degeneratif ditujukan untuk melonggarkan struktur-struktur yang menekan saraf, yang biasanya berupa tulang dan bantalan sendi.
Berikut adalah gambaran pasien yang pada saat datang langsung dibutuhkan operasi. Pasien usia 50an mengeluhkan nyeri punggung menjalar, tidak kuat berjalan, dan sakit bila kaki diluruskan. Pada saat dilakukan MRI didapati penyempitan (stenosis) pada tiga segmen terbawah tulang belakang yang cukup berat (lihat gambar di bawah).
Kemudian pada pasien ini dilakukan operasi untuk melonggarkan struktur-struktur yang menjepit saraf (dekompresi) dan dipasang implan untuk menstabilkan tulang belakang sesudah dekompresi. Foto rontgen sesudah operasi dapat dilihat di bawah.
Pasien segera sesudah operasi merasakan entengnya gerakan kaki dan berkurangnya nyeri. Pasien dapat pulang 3 hari sesudah operasi dan kontrol rutin sesudahnya.
Nyeri Punggung
Nyeri punggung bawah adalah keluhan tersering yang membawa orang untuk pergi ke dokter. Sebagian besar keluhan dialami oleh orang berusia di atas 50 tahun. Nyeri bisa menjalar ke bokong, ke paha, ke betis, maupun ke kaki. Ini dapat digolongkan sebagai nyeri punggung bawah (low back pain) akibat proses degeneratif atau penuaan.
Untuk dapat mengerti bagaimana nyeri punggung bisa terjadi, maka perlu dimengerti anatomi sederhana dari tulang belakang.
Bisa dibayangkan bahwa tulang belakang adalah seperti pipa yang melindungi kabel di dalamnya. Kabel yang dilindungi adalah saraf yang mengeluarkan cabang dari leher sampai ke telapak kaki.
Nyeri terjadi apabila tulang belakang yang seharusnya melindungi, karena proses tertentu, menjadi lebih sempit, bengkok, tidak stabil atau keropos, sehingga menjepit saraf.
Bisa kita lihat pada gambar 1 dari wikimedia, sebuah gambaran 3 dimensi, memperlihatkan bahwa saraf dilindungi oleh tulang belakang yang mengelilingi, baik saraf utamanya (spinal cord), maupun cabangnya (spinal nerve atau root).
Pada gambar di atas posisi tubuh adalah berdiri. Saraf pada adalah yang berwarna biru laut, sedangkan tulang belakang berwarna abu-abu. Perubahan struktur apapun pada sekitar saraf dapat menyebabkan gangguan sensorik (rasa nyeri, kesemutan, panas) atau motorik (kelemahan, kelumpuhan).
Secara umum penyebab nyeri punggung bawah ada berbagai macam, dari proses degeneratif, tumor, infeksi, sampai nyeri dari sumber lain yang bisa dirasakan seperti nyeri punggung atau sebaliknya nyeri kaki yang sebenarnya bersumber dari nyeri punggung (referred pain) seperti yang terlihat pada gambar 2.
Penanganan tergantung pada penyebabnya. Tidak bisa menggunakan penanganan yang sama untuk semua nyeri punggung bawah, meskipun pada tahap pertemuan awal, dokter orthopaedi yang Anda temui akan memberikan obat anti nyeri kombinasi.
Dokter orthopedi Anda temui akan memberikan serangkaian pertanyaan dan melakukan beberapa pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang awal berupa foto rontgen, MRI dan lab darah. Kami perlu menyingkirkan penyebab-penyebab lain, kemudian mencari penyebab utama nyeri punggung bawah yang Anda alami.
Beberapa penyebab yang sering akan dibahas tersendiri di bawah kategori artikel tulang belakang pada menu di atas.
Dukun Patah Tulang vs Orthopedi
Banyak yang beranggapan bahwa dokter orthopedi mahal dan memilih berobat ke dukun patah tulang. Asumsi saya pada waktu itu banyak orang tidak mampu yang berobat ke dukun.
Ternyata selama saya belajar di rumah sakit umum untuk menjadi Orthopedi, ada yang menghabiskan uang belasan juta di dukun (dan tidak sembuh). Ada yang menjual dua sepeda motor (perkiraan saya kurang lebih 10 juta atau lebih) dan tidak sembuh. Bahkan ada kasus-kasus di mana harus berakhir dengan amputasi karena infeksi.
Sebenarnya patahnya pun relatif seserhana sehingga kategori operasinya sedang, dengan demikian biayanya kurang lebih sama bahkan bisa lebih rendah. Penderita juga tidak perlu dibidai berhari-hari seperti di dukun. Beberapa pasien mengatakan takut dioperasi. Padahal dioperasi bebas rasa sakit saat kita membenarkan posisi tulang, berbeda dengan dukun patah yang mana pasiennya tidak dibius saat “diperbaiki” tulangnya. Jadi mengapa memilih ke dukun?
Memang benar bahwa ada jenis-jenis patah tulang yang tanpa operasi atau gips dapat menyambung (sembuh), tetapi rata-rata yang demikian juga tidak memerlukan dukun. Di sinilah para dukun beraksi, melakukan klaim terhadap patah tulang yang sembuh sendiri.
Mengapa saya sampai membahas yang demikian? Bukan karena takut bersaing dengan dukun, tetapi banyakmpasien yang datang menjadi korban dukun. Bukan bertambah baik tetapi malah memerlukan operasi yang lebih rumit.
Yang paling baru saya temui malah sebenarnya tidak patah, tetapi dibebat sampai sikunya kaku tidak dapat bergerak, dan mungkin sekarang memerlukan operasi agar bisa bergerak kalau fisioterapinya tidak berhasil.
Herannya, kok tidak ada yang menuntut secara hukum ya? Sayang sekali belum ada penelitian yang dilakukan tentang dukun patah tulang ini (kalau pun ada belum sempat saya baca). Jadi saya belum bisa me-“tidak rekomendasi”-kan dukun.
Hanya saja seharusnya kalau tahu bahwa tindakannya mencelakai orang, kok tidak sadar-sadar ya?
Operasi Sekarang atau Tunggu Dulu?
Salah satu miskomunikasi yang sering terjadi antara dokter dan keluarga pasien adalah waktu operasi. Di sini seakan-akan terjadi tawar menawar antara dokter dengan keluarga pasien.
Ada dua kemungkinan skenario yang terjadi dalam hal ini. Pertama adalah dokter menganjurkan operasi segera namun keluarga menunda-nunda, dengan alasan menunggu pengambil keputusan utama di keluarga yang belum datang. Kedua adalah keluarga menginginkan operasi secepatnya sementara dokter menjadwalkan operasi keesokan harinya atau dua tiga hari lagi.
Lantas siapa yang benar dalam hal ini? Apakah operasi orthopedi sebaiknya dilakukan segera atau terjadwal?
Dalam dunia kedokteran secara umum ada tindakan yang “CITO” (harus segera dilakukan) dan ada yang “elektif” (dapat diatur jadwalnya). Ada beberapa hal yang menjadi CITO dalam Orthopedi, antara lain:
- Fraktur terbuka
- Sindrom kompartemen
- Dislokasi
- Cedera neurovaskular
- Arthritis septik
- Cedera tulang belakang dengan penurunan status neurologis
Berikut pembahasan singkat mengenai poin-poin di atas:
Fraktur Terbuka
Fraktur adalah patah tulang. Fraktur terbuka berarti tulang telah bersentuhan dengan dunia luar, yang berarti berisiko infeksi. Infeksi adalah musuh dari dokter orthopedi, infeksi dapat menyebabkan penyembuhan tulang terganggu–tulang tidak tersambung. Fraktur terbuka memerlukan operasi pembersihan (lazim disebut debridement) segera untuk mencegah infeksi. Semakin berat derajat fraktur terbuka (paling tinggi IIIC), dianjurkan segera dilaksanakan debridement. Tidak kalah pentingnya adalah pemberian antibiotik sesuai derajat fraktur terbuka sesegera mungkin.
Sindrom Kompartemen
Sindrom kompartemen adalah peningkatan tekanan di dalam tubuh. Di bidang orthopedi peningkatan tekanan terjadi di alat gerak (paling sering di tungkai bawah). Gejala dari sindrom ini adalah (berurutan) nyeri, pucat, mati rasa, lumpuh, hilang nadi. Apabila tidak ditangani dengan segera maka organ yang bersangkutan, misalnya lengan bawah, akan “mati”–keriput, kering, kaku, tidak berfungsi. Tata laksananya kadang sulit diterima pasien dan keluarga pasien, karena lengan bawah disayat-sayat dalam dan dibiarkan terbuka, tetapi percayalah bahwa ini terapi yang terbaik, yang mungkin menyelamatkan organ tubuh pasien.
Dislokasi
Dislokasi adalah terlepasnya hubungan antara dua komponen sendi. Sendi yang paling sering terkena adalah sendi bahu dan sendi panggul. Dislokasi memerlukan penanganan segera karena, nyeri sekali dan dapat menimbulkan komplikasi lanjutan. Bila sendi dibiarkan lepas lama, maka tulang rawan yang melapisi sendi tidak mendapat makanan dari cairan sendi dan akan mengalami kerusakan permanen. Sendi akan terasa nyeri bila digerakkan, atau mengalami proses penuaan (degenerasi) dini. Tata laksana dari dislokasi adalah mereposisi sendi yang mengalami dislokasi. Anda bisa melihat dokter orthopedi ini bermanuver seperti ahli judo untuk mengembalikan sendi, umumnya membutuhkan pembiusan untuk mengurangi tegangan otot.
Cedera Neurovaskular
Cedera neurovaskular adalah cedera yang melibatkan pembuluh darah dan saraf. Dua unsur yang sangat penting. Dokter orthopedi yang akan menentukan apakah pembuluh darah itu cukup penting untuk disambung segera, demikian juga dengan saraf. Seorang dokter orthopedi mungkin akan memerlukan mikroskop atau lup untuk menyambung pembuluh darah atau saraf.
Arthritis septik
Arthritis septik adalah infeksi oleh kuman yang menghasilkan nanah pada sendi. Arthritis septik memerlukan operasi pembersihan (lazim disebut debridement) segera untuk mencegah kerusakan permanen pada sendi dan penyebaran infeksi
Cedera tulang belakang dengan penurunan status neurologis
Cedera pada tulang belakang dapat menimbulkan kecacatan bermakna bahkan sampai kematian. Tulang belakang melindungi sunsum tulang belakang (medula spinalis) yang bertugas seperti kabel untuk menggerakkan anggota badan kita dan menyampaikan impuls saraf ke otak. Cedera pada tulang belakang dapat menekan dan melukai medula spinalis. Ini memerlukan penanganan segera untuk mengurangi tekanan pada medula spinalis.
Tree of Andry
Lambang Orthopedi diambil dari frontispiece buku Nicolas Andry, Orthopédie, yang diterbitkan tahun 1741.
Latest Posts
-
Pengapuran (Osteoarthritis/OA)
Proses pengapuran atau Osteoarthritis (OA) sebenarnya bisa terjadi di sendi mana saja di tubuh. Namun demikian, lutut adalah sendi yang paling sering terkena OA dibandingkan…
-
TB Tulang Belakang
Kita sering melihat di media massa penyuluhan dari pemerintah mengenai penyakit Tuberkulosis (TB). Masyarakat mengenal TB sebagai penyakit paru. Namun di dunia orthopaedi TB merupakan…
-
Nyeri Punggung Degeneratif
Seperti yang telah dijelaskan pada pengantar mengenai nyeri punggung, nyeri pada penyakit degeneratif disebabkan oleh penekanan pada saraf akibat proses penuaan. Kejadian yang ditengarai menjadi…
-
Nyeri Punggung
Nyeri punggung bawah adalah keluhan tersering yang membawa orang untuk pergi ke dokter. Sebagian besar keluhan dialami oleh orang berusia di atas 50 tahun. Nyeri…
Menjelaskan orthopedi dengan bahasa sehari-hari 